Existuje obecné povědomí o tom, že při hospitalizaci v zdravotnickém zařízení je o pacientovi vedena dokumentace. Obecné povědomí o jejím rozsahu však zcela běžné není. Víte, co všechno zdravotnická dokumentace obsahuje a kdo do ní může nahlížet?
Co to vlastně zdravotnická dokumentace je?
Dle definice je zdravotnická dokumentace souborem všech údajů o zdravotním stavu pacienta a skutečnostech souvisejících s poskytováním zdravotních služeb pacientovi. Její rozsah a způsob vedení je upraven v zákoně o zdravotních službách a vyhlášce o zdravotnické dokumentaci.
Co ve zdravotnické dokumentaci můžete najít?
Zdravotnická dokumentace obsahuje základní údaje k identifikaci pacienta, jako jméno, datum narození, rodné číslo či adresu, a pohlaví pacienta. Rovněž obsahuje údaje sloužící k identifikaci poskytovatele zdravotních služeb. Z podstaty věci jsou nezbytnou součástí informace o zdravotním stavu pacienta, průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb, jako i údaje související s rodinnou, osobní a pracovní anamnézou pacienta. Zaznamenána je taktéž klasifikace pacienta, kterého stav vykazuje určitý stupeň omezení či znemožnění některých fyzických či psychických funkcí, které bude dlouhodobého nebo trvalého charakteru. V neposlední řadě jsou do dokumentace zaznamenány údaje vztahující se k smrti pacienta, či další údaje, které stanoví zákon.
Dokumentace musí být vedena průkazně, pravdivě, čitelně a musí být průběžně doplňována, a to v listinné nebo elektronické podobě, či jejich kombinaci. Každý zápis učiněný zdravotnickým pracovníkem obsahuje datum a podpis konkrétního pracovníka včetně razítka. Byť můžou být činěny opravy zápisů, zápisy původní musí zůstat čitelné.
Kdo všechno může nahlížet do zdravotnické dokumentace?
Právo nahlížet do zdravotnické dokumentace, pořizovat výpisy a kopie, má (1.) pacient, jeho zákonný zástupce či opatrovník, (2.) osoby určené pacientem, jeho zákonným zástupcem či opatrovníkem a (3.) v zákonném rozsahu osoby blízké zemřelému pacientovi. Nahlížet do zdravotnické dokumentace lze pouze v přítomnosti zaměstnance pověřeného poskytovatelem zdravotních služeb, přičemž je každé nahlédnutí či pořízení výpisů a kopií zaznamenáno.
Zákon tu počítá se zvláštní úpravou za situace, kdy zdravotnický pracovník může zamezit nahlížení do zdravotnické dokumentace zákonnému zástupci nebo pěstounovi nezletilého, pokud dovodil možnost týrání nebo zneužívání nezletilého pacienta!
Může se stát, že již zemřelý pacient vyslovil zákaz sdělovat informace o svém zdravotním stavu blízkým osobám. Tento zákaz již zemřelého pacienta však není absolutní, blízkým i dalším osobám budou v nezbytném rozsahu sděleny informace pouze v případě, že je to v zájmu ochrany jejich zdraví nebo ochrany zdraví jiné osoby. V praxi se to bude vztahovat zejména na nemoci, u kterých hraje roli dědičnost, či na nemoci infekční.
Nahlížení do zdravotnické dokumentace bez souhlasu pacienta
Možnost nahlížet do zdravotnické dokumentace pacienta bez jeho souhlasu, avšak v jeho zájmu, má celá řada osob. Logicky do dokumentace můžou nahlížet zaměstnanci poskytovatele zdravotních služeb, dále soudní znalci, pracovníci posuzující zdravotní stav pro účely sociálního zabezpečení, či veřejný ochránce práv v souvislosti s šetřením. Pokud to pacient výslovně nezakáže, můžou do jeho zdravotnické dokumentace nahlížet rovněž studenti zdravotnických oborů, a to pouze v rozsahu nezbytně nutném pro zajištění výuky.
Vyhláška o zdravotnické dokumentaci podrobně upravuje, co musí nebo by měla zdravotnická dokumentace obsahovat, způsob vedení a dobu uchování dokumentace
Zdravotnická dokumentace se uchovává po dobu pět let od 1. ledna následujícího kalendářního roku po dni, v němž byl proveden poslední záznam ve zdravotnické dokumentaci pacienta.
Ocitli jste se v situaci, ve které si nevíte rady a potřebujete právní radu? Kontaktujte nás.
Chcete bližší informace?
Jsme k dispozici Po - Pá (9 - 18).
Pošlete nám vaši poptávku nebo si sjednejte konzultaci online!
„Těšíme se na vás.“
Adriana Hermannová
Oblíbené kategorie magazínu: Firmy a podnikatelé | Ochrana podnikání | Náhrada škody | Pracovní právo | Přestupky a správní záležitosti | Nemovitosti | Vymáhání pohledávek